Поясничный отдел позвоночника является излюбленным местом локализации грыж межпозвонковых дисков. Поэтому лечение грыжи поясничного отдела позвоночника – одна из основных специальностей нашей клиники. Частое появление грыж в поясничном отделе обусловлено несколькими причинами: во-первых: высота межпозвонковых дисков в поясничном отделе самая большая, она составляет 1/3 высоты тела примыкающего позвонка, в отличие от шейного (1/4) и грудного (1/5), что обусловливает массивность их пульпозных ядер, способных выходить за пределы диска при появлении дефектов фиброзного кольца.
Во вторых: нижнепоясничный отдел достаточно подвижный в сагиттальной плоскости, что определяет его значительные перегрузки, приводящие к микро- и макротравматизации; в третьих: сглаживание поясничного лордоза, развивающееся нередко на начальных этапах развития остеохондроза поясничного отдела позвоночника, создает повышение внутридискового давления, вектор которого направлен в сторону задних отделов фиброзного кольца, что приводит к их растяжению, а в последующем и появлению надрывов.
Перечисленные факторы создают благоприятные условия для формирования грыж нижнепоясничного отдела позвоночника. Причем предела увеличения грыжи в поясничном отделе не существует, они могут достигать достаточно больших размеров.
Возникающий нередко у пациентов вопрос, о том какая грыжа считается большой, а какая маленькой, не имеет определенного ответа по нескольким причинам: первое: важно соотношение размеров грыжи с размерами позвоночного канала, потому что при изначально узком канале, даже небольшая грыжа может наносить больше вреда, чем грыжа большего размера у пациента с природно широким каналом; второе: помимо грыжи, сдавление нервных структур могут создавать дополнительные изменения позвоночника, такие как утолщение связок, капсул межпозвонковых суставов, появление костных выростов (остеофитов), уменьшение высоты межпозвонковых дисков, появление нестабильности позвонков, изменение изгибов позвоночника. Эти нарушения, при достаточной их выраженности, могут сами становиться сдавливающими факторами или создавать более благоприятные условия для сдавления нервных структур грыжей. Поэтому у одних больных при небольшой грыже можно наблюдать достаточно выраженные и устойчивые по отношению к проводимой терапии клинические проявления, а у других, наоборот, бессимптомное течение больших грыж.
Лечение грыжи поясничного отдела позвоночника требует оптимального подбора методов, которые определяются рядом факторов.
Так, важным моментом является определение резорбционного потенциала грыжи, иными словами может ли она уменьшиться. Для поясничного отдела актуален еще и вопрос о возможности спонтанной резорбции, поскольку именно здесь обычно фиксируется все возможное разнообразие вариантов грыж. Пациенты нередко задают вопрос, может ли грыжа уменьшиться самостоятельно? Это действительно может происходить, но в основном только с транслигаментарными грыжами – транслигаментарными экструзиями и секвестрациями. Сублигаментарные грыжи – сублигаментарные экструзии и протрузии обычно самостоятельно не рассасываются. Более того со временем, если не проводить правильное лечение, они могут наоборот уплотняться, и тогда их шансы даже на индуцированную (запущенную лечением) резорбцию уменьшаются. Чем плотнее грыжа, тем хуже она рассасывается. Транслигаментарные же грыжи, как правило мягкие, начинают давать клинические проявления, обычно, в ближайшее время после разрыва задней продольной связки, вызывая чаще выраженный болевой синдром, что обеспечивает их быстрое выявление методом магнитно-резонансной томографии и позволяет начать своевременную терапию. Более легкая их резорбция объясняется контактом данных грыж с большим обилием сосудов эпидуральной клетчатки, а следовательно наличием возможности мощного взаимодействия клеток иммунной системы с грыжей. За счет фагоцитоза (пожирания) данные клетки постепенно откусывают фрагменты грыжи и выводят их из позвоночного канала. Параллельно они обеспечивают себе более благоприятные условия для продвижения вглубь грыжи, выделяя вещества, способствующие врастанию в грыжу сосудов, выполняющих впоследствии функцию тоннелей, по которым макрофаги внедряются в ее внутренние зоны. Этот механизм эндогенный, то есть заложен в организме самой природой и является проявлением саногенетических (самовосстанавливающих) реакций организма, поэтому может запускаться самостоятельно без лечения.
Ложкой дегтя является то, что клинические проявления данных грыж обычно достаточно острые и без медицинской помощи обойтись крайне сложно. Назначая лечение грыжи поясничного отдела позвоночника необходимо суметь соблюсти баланс между потребностью скорейшего купирования болевого синдрома и необходимостью сохранения в активном состоянии механизмов за счет которых происходит резорбция грыжи. Это значительно лучше удается в случаях когда медикаментозная противовоспалительная терапия используется крайне дозировано, а усиление противоболевого эффекта достигается применением немедикаментозных технологий.
Вторым моментом, ограничивающим возможности спонтанной резорбции у широкого круга пациентов с грыжами, является значительно более частая встречаемость сублигаментарных грыж, по сравнению с транслигаментарными. Иными словами, у большей части больных выявляются сублигаментарные грыжи – протрузии и экструзии, которые самостоятельно обычно не уменьшаются. При этом часть сублигаментарных экструзий могут уменьшаться под воздействием правильных лечебных мероприятий. Протрузии крайне редко подвергаются уменьшению.
Помимо влияния на саму грыжу лечебные мероприятия должны преследовать цель максимально полной коррекции биомеханических нарушений. Именно из-за биомеханических перегрузок дисков, грыжи сначала появляются, потом увеличиваются в размерах, а позже начинают давать клинические проявления. Поэтому без коррекции биомеханики не может быть долгосрочной успешной стратегии в лечении грыж. Да, можно на каком-то этапе заглушить проявления грыжи медикаментами, можно даже физиотерапией обеспечить ее резорбцию, можно лечебными упражнениями обеспечить большую стабильность позвоночника, уменьшив тем самым травмирование нервных структур, но никаким из этих воздействий невозможно глобально повлиять на локальную биомеханику позвоночника как в месте грыжи, так и в других регионах, связанных с грыжевой зоной. Ими невозможно действенно улучшить состояние больших массивов дистрофически и фиброзно измененных мягких тканей, определяющих функциональное и структурное состояние всего позвоночника, как единой биомеханической структуры. Данные задачи под силу только мануальной терапии, естественно нацеленной не на щелчки и вправления, а на коррекцию всей биомеханической цепочки нарушений, результатом применение которой становится функциональная перестройка позвоночника с разгрузкой грыжевой зоны, максимальным функциональным расширением позвоночного канала, что приводит к декомпрессии (высвобождению) сдавленных нервных структур, а также создает условиях для облегчения протекания резорбционных процессов и профилактики углубления патологических изменений в дисках. Мануальная терапия должна быть нацелена на мягкое улучшение подвижности суставных структур тех зон позвоночника, подвижность которых ухудшена и недолжна вызывать дестабилизации гипермобильных зон. Данные эффекты достигаются мягкостью и дифференцированностью воздействий. Обязательным условием является детальная проработка миофасциальных структур, поскольку установка и подвижность позвонков определяется не только состоянием дисков, но во многом и мышц.
Важно помнить, что биомеханическая перегрузка дисков, наблюдающаяся у всех без исключения пациентов с грыжами, это не только перегрузка обусловленная внешними факторами – малоподвижным образом жизни, сидячей работой, подъемом тяжестей, обилием резких и рывковых движений, присутствующих в игровых видах спорта, травмированием структур позвоночника нагрузками, связанными с развитием избыточной подвижности в других видах спорта, частым подъемом тяжестей из наклонного положения, но это еще и перегрузка, обусловленная внутренними причинами. В настоящее время многими исследованиями доказано, что биомеханические изменения у большинства людей присутствуют с детства. Сам процесс родов, независимо от того осуществляется он естественным путем или кесаревым сечением, является достаточно травматичным для нежного шейного отдела новорожденного. Большинство детей рождаются с микросмещениями шейного отдела позвоночника. Это в последующем у многих запускает каскад биомеханических нарушений. Микроподвывихи шейного отдела позвоночника, приводят к перекосу и скручиванию тазу, вслед за этим меняются установки зон переходов одного отдела позвоночника в другой с замыканием цепочки биомеханических нарушений. Естественно, в зонах асимметрий позвонков, возникает перегрузка дисков, суставов и связок, они начинают меняться структурно, диски высыхают, связки утолщаются, в суставах начинает развиваться артроз. В процессе жизни на человека продолжают действовать различные внешние факторы, которые, с одной стороны, добавляют число асимметрий, нарушающих подвижность и усиливающих перегрузку структур позвоночника, а с другой самостоятельно действующих факторами избыточной нагрузки. В результате в местах максимальной перегрузки развиваются наиболее выраженные структурные нарушения, что заканчивается формированием грыжи.
Помимо коррекции биомеханики и запуска резорбционных процессов, при поясничной грыже в стадии обострения важным является купирование отека, воспалительного процесса, сосудистых нарушений в месте контакта грыжи с нервными окончаниями и корешками, а также внутри самого корешка. Мануальная терапия, за счет передислокации грыжевого выпячивания в позвоночном канале способна запускать данные эффекты, однако они протекают быстрее при дополнительном использовании в составе комплексного лечения физиотерапии и медикаментов, которые также могут быть полезны в устранении двигательных, чувствительных неврологических нарушений и купировании хронического болевого синдрома.
