Что такое резорбция?
Резорбция грыжи диска – процесс полного или частичного рассасывания (от лат. resorbeo – рассасывать, поглощать) грыжи диска, приводящий к ее уменьшению или исчезновению (регрессу, от лат. regresses – обратное развитие) естественным путем без проведения хирургического вмешательства.
Как развивается резорбция?
Для понимания развития механизма резорбции грыжи нужно вспомнить что из себя представляет грыжа диска – это выпячивание диска за его анатомические границы. В норме диски представляют собой двухкомпонентные хрящевые прокладки между позвонками, которые соединяют их друг с другом и предназначены для амортизации, позволяющей избежать травматизации позвонков, суставов и нервных корешков. Структура прокладки разная внутри диска и по его периферии. Снаружи хрящ плотный, внутри мягкий, напоминающий структуру желе. Желеобразная субстанция обеспечивает диску амортизирующую функцию, расположенный по краям плотный хрящ скрепляет позвонки, создавая вместе с ними замкнутое пространство для сердцевины диска.
Со временем указанные хрящевые прокладки могут постепенно изнашиваться, как бы рассыхаясь и растрескиваясь по краям диска. В результате внутренняя более мягкая часть диска выдавливается в эти трещины, выходя за пределы анатомических границ диска, что приводит к формированию его выпячивания. В этом и заключается смысл формирования грыжи межпозвонкового диска. Разрыв диска и выдавливание грыжи может сопровождаться повреждением сосудов, развитием отека и воспалительной реакции, сдавлением нервных корешков, а на уровне шейного, грудного и верхнепоясничного отделов позвоночника еще и спинного мозга.
Поскольку появление грыжи сопровождается повреждением диска, организм воспринимает данный процесс как угрозу и включает механизмы борьбы с ней, результатом которой может стать резорбция (рассасывание) грыжи диска.
Резорбция обычно протекает в 2 этапа:
– сначала развивается размягчение грыжи, а затем
– происходит ее уменьшение.
Размягчение обусловлено врастанием в грыжу сосудов (ангиогенез). Сама грыжа представляет собой бессосудистую структуру, потому что представлена фрагментом пульпозного ядра (сердцевины диска), вышедшего за пределы границ диска и в норме не имеющего сосудов. По консистенции пульпозное ядро может быть разной плотности, в зависимости от того насколько произошло его обезвоживание к моменту формирования грыжи. Чем больше пульпозное ядро успело высохнуть, тем плотнее будет грыжа. Врастание сосудов в грыжу происходит легче, если грыжа мягкая. Врастание сосудов в плотную грыжу затруднено, при этом чем плотнее грыжа, тем сложнее протекает этот процесс. Иногда грыжа настолько плотная, что врастание, в принципе, невозможно.
Важно отметить, что на этапе прорастания грыжи сосудами, приводящего к ее размягчению, сначала может происходить временное (транзиторное) увеличение грыжи, которое затем переходит в следующую стадию резорбции – уменьшение грыжи.
Уменьшение грыжи происходит за счет фагоцитоза – поедания грыжи специальными клетками иммунной системы – макрофагами. Почему это происходит? Дело в том, что пульпозное ядро не знакомо иммунной системе, потому что в норме запрятано глубоко в диске, где нет сосудов, а иммунные клетки, попадающие в ткани из сосудов, не имеют таким образом возможности познакомиться с пульпозным ядром и идентифицировать его как свою собственную ткань, принадлежащую данному организму. Поэтому когда фрагмент пульпозного ядра выходит в новое для него место, где сосуды присутствуют, возникает тот самый контакт с клетками иммунной системы, которые определяют его как нечто чужеродное, по типу попавшего извне микроба, пытаясь уничтожить его за счет пожирания клетками-макрофагами.
Как связаны между собой эти два процесса – ангиогенез и фагоцитоз, приводящие сначала к размягчению, а потом и к уменьшению грыжи?
Дело в том, что макрофаги могут пробираться внутрь грыжи только по сосудам. На начальном этапе они окружают грыжу, пытаясь откусывать ее наружные части, затем должен запуститься процесс врастания сосудов, по которым макрофаги будут проникать во внутренние отделы грыжи, откусывая все новые и новые ее участки. Таким образом, без ангиогенеза не сможет протекать процесс фагоцитоза, то есть если в грыжу не будут врастать сосуды, она не сможет уменьшаться.
От чего зависит успешность резорбции?
Выше упоминалось, что грыжи уже на этапе формирования могут быть разной плотности. Так, если перед формированием грыжи, диск подвергся выраженной дистрофии, проще говоря сильно высох, то он, потеряв много влаги, значительно уплотнится. Далее когда периферия диска начнет растрескиваться и в эти трещины при нагрузках начнет выдавливаться внутреннее содержимое диска, оно уже будет плотным, что приведет к образованию плотной грыжи.
Есть и другой механизм формирования плотной грыжи. Если трещины в наружных отделах диска сформировались еще до сильного обезвоживания диска, то есть до того момента, когда диск еще не успел сильно высохнуть и его выдавило, грыжа может быть не очень плотной. Далее многое будет зависеть от того, достаточно ли у организма сил запустить ангиогенез самостоятельно или получает ли пациент правильное лечение, которое способно стимулировать этот процесс. Если два этих условия отсутствуют, то размягчение, а следовательно и уменьшение грыжи запущены не будут. При этом процесс обезвоживания грыжи, как правило, продолжает нарастать, что приводит к постепенному уплотнению грыжи, снижая шансы на ее резорбцию даже при подключении стимулирующих мероприятий.
Таким образом, грыжа может стать плотной уже изначально на этапе ее формирования, а также может уплотниться позже, если резорбция не запустилась и пациент на получал правильного лечения.
Плотность грыжи является очень важным, но не единственным фактором, влияющим на успешность резорбции.
Возможность врастания в грыжу сосудов также зависит от того, есть рядом с грыжей сосуды или нет. И здесь на первое место выходит понятие стадии или морфологического варианта грыжи.
Когда грыжа формируется, она проходит ряд стадий:
1-я стадия – прогрузия;
2-я стадия – сублигаментарная (подсвязочная) экструзия;
3-я стадия – транслигаментарная (чрезсвязочная) экструзия;
4-я стадия – транслигаментарная секвестрация.
Все эти стадии (морфологические варианты) грыж можно разделить на 2 группы:
– подсвязочные – протрузия и сублигаментарная экструзия;
– чрезсвязочные – транслигаментарная экструзия и транслигаментарная секвестрация.
Проводить такое разделение важно, поскольку оно дает понимание какие грыжи имеют больше шансов на резорбция. Дело в том, что под задней продольной связкой, куда выходят протрузии и подсвязочные экструзии, присутствует мало сосудов, а следовательно нет источника для ангиогенеза, поскольку новые сосуды вырастают из уже имеющихся. Также макрофагам трудно добраться до грыжи, поскольку они приходят тоже из сосудистого русла. Отсюда следует, что протрузии и подсвязочные экструзии, имеют меньше шансов на резорбцию, особенно спонтанную.
Транслинаментарные грыжи, наоборот, проникая за пределы задней продольной связки, повреждая ее в момент образования, попадают в ту часть позвоночного канала, где присутствует много сосудов. В результате грыжа сразу вступает с ними в контакт, что запускает как иммунную реакцию поедания грыжи макрофагами, так и врастания в грыжу сосудов. Таким образом, транслигаментарные грыжи (экструзии и секвестрированные) имеют очень высокие шансы на резорбцию.
Следует отметить, что транслигаментарные грыжи, как правило, имеют большой размер, из-за чего при них часто рекомендуют хирургическое лечение. На самом же деле, эти типы грыж в большинстве случаев рассасываются без операции, особенно если применить правильное физиотерапевтическое лечение, однако при этом важно, чтобы врач-невролог оценил неврологическую симптоматику и исключил наличие абсолютных показаний к оперативному лечению. То есть в данном случае операция может понадобиться не из-за того, что грыжа большая или секвестрированная, а из-за того, что она стала причиной развития определенных симптомов, при которых промедление опасно, и ждать пока грыжа рассосется просто нет времени, необходимо быстро высвобождать корешки или спинной мозг из сдавления. На практике такие ситуации возникают нечасто, а следовательно у организма есть время на резорбцию.
Третий фактор, который наряду с плотностью грыжи и ее стадией может влиять на перспективы резорбции, связан с реакцией окружающих грыжу костных структур. Так, в момент формирования грыжи выпирающий диск оказывает раздражающее действие на лежащие рядом с ним участки позвонков, что может запускать формирование остеофитов (костных наростов) на краях позвонков. Они могут создавать своего рода костный панцирь (защитную оболочку) для грыжи, окружая ее и препятствуя проникновению к грыже макрофагов и врастанию в нее сосудов, что в свою очередь блокирует процесс резорбции.
Четвертый фактор, от которого зависит возможность резорбции, связан с размером грыжи. Дело в том, что если состав грыжи разложить на составляющие, то она будет состоять из нескольких компонентов, отличающихся по структуре, а именно участка задней продольной связки, фрагментов фиброзного кольца и пульпозного ядра. Рассасыванию может подвергаться только пульпозное ядро, фрагменты фиброзного кольца и задней продольной связки не рассасываются. При этом увеличение размера грыжи в большинстве случаев связано с добавлением в ее структуре количества ткани пульпозного ядра, то есть увеличение грыжи идет за счет прирастания в ее составе фрагментов пульпозного ядра. В связи с этим, чем больше грыжа, тем больше в ней пульпозного ядра, то есть той ткани, которая может рассосаться. Поэтому перспективы резорбции у больших грыж выше, чем у маленьких.
Что такое спонтанная резорбция?
Спонтанная резорбция – это самостоятельное рассасывание грыжи без проведения лечебных мероприятий, стимулирующих данный процесс. В случае спонтанной резорбции организм справляется самостоятельно, запуская процесс врастания в грыжу сосудов и реакцию поедания грыжи макрофагами.
Такая ситуация вполне возможна, но встречается, главным образом, при транслигаментарных грыжах (экструзиях и секвестрациях), поскольку они, как правило, большие и мягкие, а рядом с ними присутствует большое количество сосудов.
Сублигаментарные же грыжи, наоборот, не контактируют тесно с сосудами, нередко бывают достаточно плотными, в ряде случаев прикрыты остеофитами. В большинстве случаев при сублигаментарных грыжах резорбция самостоятельно не развивается, однако она может быть запущена физиотерапевтическим лечением.
Спонтанная резорбция встречается в 15-20% случаев, она наблюдается при большинстве транслигаментарных грыж и лишь при некоторых больших мягких сублигаментарных. В остальных 80-85% случаев спонтанная резорбция не наступает, при этом примерно в 15% случаев со временем грыжи увеличивается, в 65-70% размеры грыжи не изменяются, однако нередко при этом изменяется ее плотность, в основном в сторону увеличения.
Что такое индуцированная резорбция?
Индуцированная резорбция – это резорбция запущенная специальными лечебными воздействиями, обладающими способностью запускать ангиогенез (врастание в грыжу сосудов) и фагоцитоз (поедание грыжи клетками иммунной системы), за счет локального повышения активности макрофагальной системы.
Индуцированная резорбция особенно важна при сублигаментарных грыжах, которые встречаются наиболее часто (более чем в 90% случаев), поскольку они крайне редко уменьшаются самостоятельно, со временем без правильного лечения, наоборот, уплотняясь, а нередко и увеличиваясь в размерах, становясь тем самым более опасными для нервных корешков и спинного мозга.
Индуцированная резорбция также очень важна и при транслигаментарных грыжах, поскольку может ускорять и усиливать процесс спонтанной резорбции, облегчая процесс высвобождения и восстановления нервных корешков, что особенно актуально, если учесть, что транслигаментарные грыжи, как правило имеют большие размеры и выраженную клиническую симптоматику.
Каковы сроки резорбции?
Сроки развития резорбции могут существенно отличаться в зависимости от стадии грыжи, ее плотности и размера. Быстрее всего рассасываются транслигаментарные мягкие грыжи. Если пациент получает физиотерапевтическое лечение, нацеленное на стимуляцию резорбции, то уже через 2-3 недели с момента окончания курса лечения, а иногда уже к концу 2-3 недельного курса большие мягкие транслигаментарные грыжи могут уменьшаться в 2 и более раза. Через 1,5-2 месяца может наступать их полное рассасывание. На рассасывание же плотных грыж может уходить 4-12 месяцев и это обычно происходит только за счет стимуляции данного процесса физиотерапевтическими процедурами. Для рассасывания плотных грыж может потребоваться проведение 2-4 курсов лечения, выполняемых с интервалом 2-4 месяца. Грыжи могут иногда настолько застаревать, становясь очень плотными, что даже повторные курсы физиотерапии не приводят к их уменьшению, что свидетельствует о чрезвычайной актуальности своевременного правильного лечения грыж.
Чем можно стимулировать резорбцию?
В нашей клинике для стимуляции резорбции разработана технология, основанная на применении комплекса физиотерапевтических процедур, способных активировать фагоцитоз и ангиогенез в зоне формирования грыжи.
Процедуры подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом варианта, размера, плотности грыжи, стадии заболевания, клинических проявлений к которым привела грыжа, характера сопутствующих патологий.
Обычно комплекс лечения состоит из 3-6 видов физиотерапевтических процедур, который пациент получает ежедневно. В комплекс могут входить низкоинтенсивная или высокоинтенсивная (SIS-терапия) магнитотерапия, низкоинтенсивная или высокоинтенсивная (HILT-терапия) лазеротерапия, ультразвуковая терапия, ударно-волновая терапия (фокусированная, радиальная), импульсные токи (амплипульстерапия, диадинамотерапия), текар-терапия, транскраниальная электроанальгезия, электростимуляция, магнитная стимуляция, локальная баротерапия. Продолжительность курса составляет 10-12 дней.
При разработке индивидуальных комплексов лечения мы подбираем процедуры таким образом, чтобы помимо стимуляции резорбции, они дополнительно обеспечивали:
– купирование боли;
– устранение отека и воспаления;
– нормализацию кровообращения;
– устранение онемения;
– восстановление движений при развитии парезов мышц;
– нормализацию биомеханики.
Указанные эффекты мы достигаем за счет ювелирных комбинаций классических и современных методов физиотерапии.
При данном подходе большинство пациентов восстанавливаются и возвращаются к полноценной жизни.
Контроль состояния грыжи обычно проводится через 2-4 месяца после окончания курса лечения. Решение о необходимости и целесообразность проведения повторного курса принимается после анализа снимков МРТ в указанные выше сроки.
Примеры резорбций
Радиоэфир с главным врачом Клиники вертеброневрологии доктором медицинских наук Зиняковым Николаем Николаевичем на тему: “Резорбция грыжи диска.”
