Резорбция (от латинского resorbeo – рассасывать, поглощать) грыжи диска – это эндогенный (внутренний, заложенный природой) патофизиологический процесс рассасывания межпозвонковой грыжи, приводящий к ее размягчению и уменьшению (регрессу – от латинского regressus – обратное развитие, движение назад).
Резорбция может быть спонтанной, то есть происходящей самостоятельно без внешнего вмешательства и индуцированной, то есть запускаемой и усиливаемой лечебными мероприятиями.
Прежде чем описывать, механизмы, важно понимать для чего нужна резорбция грыжи диска. Дело в том, что важной особенностью патологического процесса при грыжах дисков является наличие компрессии нервных образований (нервных корешков; спинного мозга; болевых рецепторов фиброзного кольца, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки). Под компрессией понимается сдавление, то есть механическое давление грыжей, окружающим ее отеком, увеличенными в объеме венозными сосудами на нервные структуры. Помимо компрессии существует понятие декомпрессия – процесс противоположный компрессии, то есть процесс высвобождения нервных структур из сдавления. Важность процесса декомпрессии при грыже диска трудно переоценить, потому что на нем завязан весь процесс выздоровления.
Декомпрессию можно разделить на два вида:
1. Биомеханическая декомпрессия – основанная на:
– передислокации (перемещении) грыжи от нервных и сосудистых образований;
– функциональном расширении позвоночного канала.
Данный вид декомпрессии связан не с уменьшением размера грыжи, а с изменением взаимного расположения и установок позвонков, что приводит к описанным выше эффектам. Достигается он за счет применения мягких техник мануальной терапии.
2. Структурная декомпрессия – основанная на размягчении грыжи и уменьшении ее размера и, как следствие, структурном расширении позвоночного канала.
Таким образом, структурная декомпрессия – это именно тот процесс, который достигается резорбцией грыжи диска.
Механизм развития самой резорбции основан на:
1) активации локального иммунитета с поглощением участков грыжи клетками иммунной системы, в основном макрофагами;
2) неоангиогенезе, то есть врастании в грыжу сосудов.
Врастающие сосуды обеспечивают эффект размягчения, а проникающие в грыжу по этим сосудам иммунные клетки поглощают участки грыжи и выводят их через сосудистое русло. Сосуды врастают от периферии грыжи к ее внутренним отделам, таким же образом в грыжу проникают клетки. Способность сосудов врасти внутрь грыжи, а иммунных клеток поглотить участки грыжи, зависит от ее плотности, доли пульпозного ядра в грыжевом содержимом, а также выраженности иммунно-воспалительной реакции вокруг грыжи. Механизмы резорбции являются эндогенными, то есть заложены внутри самого организма природой, однако из-за длительного нарушения кровообращения в зоне грыжи, они часто дремлют и не могут запуститься самостоятельно, поскольку активность локального иммунитета напрямую зависит от состояния микроциркуляции. В таких условиях мощным толчком к улучшению кровообращения и активации локального иммунитета может являться применение физиотерапии. Физиотерапевтические процедуры могут запускать резорбцию, которая приводит к размягчению, а при благоприятном ходе событий и к уменьшению грыжи, иногда существенному. Важно отметить, что резорбция грыжи диска занимает время, обычно не менее четырех месяцев, хотя бывают случаи и более быстрой динамики. Иногда для достижения резорбции требуется не один, а два-три курса лечения. В некоторых ситуациях резорбции не происходит, но так, по всей видимости, задумано природой, что это чаще происходит при грыжах более малых размеров. Но при небольших и средних сублигаментарных экструзиях, уменьшающихся значительно реже, а также при протрузиях, не подверженных резорбции, высоким декомпрессионным эффектом обладает мануальная терапия. Большие же грыжи, особенно транслигаментарные, чаще подвержены резорбции. Вместе с тем эффективность мануальной терапии при данном виде грыж в плане достижения декомпрессионного эффекта ниже, чем при протрузиях и сублигаментарных экструзиях небольших и средних размеров.
Таким образом, сочетанное использование при грыжах дисков мягкой мануальной терапии и физиотерапии обеспечивает два вида декомпрессии – биомеханическую и структурную. Очень важно понимать, что резорбция грыжи диска занимает более менее длительное время, обычно от 2 до 6 месяцев, в среднем 4 месяца. Сдавленный корешок требует более быстрого высвобождения, поскольку чем дольше присутствует сдавление, тем сложнее происходит восстановление невральных структур и тем выше риски формирования хронического болевого синдрома, существенно изменяющего состояние болевой и противоболевой систем организма и затрудняющего полноценное устранение боли даже после декомпрессии.
Мануальная терапия позволяет в большинстве случаев добиваться декомпрессии еще до размягчения грыжи и уменьшения ее размера, что позволяет полностью купировать или существенно уменьшить боль и значительно улучшить качество жизни пациента еще до наступления резорбции. При этом, если резорбция грыжи диска все-таки не наступает декомпрессионный эффект и хорошее качество жизни, как правило, сохраняются.
Для прогнозирования перспектив резорбции в каждом конкретном случае, важно понимать из чего структурно состоят грыжи. Протрузия состоит главным образом из растянутого, часто имеющего несквозные трещины, участка фиброзного кольца и соответствующего ему топически участка задней продольной связки. Сублигаментарная экструзия представлена частью пульпозного ядра, элементами разорванного фиброзного кольца и участком задней продольной связки. Транслигаментарная экструзия состоит из двух участков. Первый транслигаментарный, представленный тканью пульпозного ядра, второй сублигаментарный, состоящий из сублигаментарного фрагмента пульпозного ядра, участков разорванного фиброзного кольца. Между сублигаментарным и транслигаментарным фрагментами расположена, имеющая разрыв, задняя продольная связка. Транслигаментарная секвестрация состоит из таких же участков, что и транслигаментарная экструзия, плюс отдельно лежащий фрагмент пульпозного ядра.
Таким образом, разные морфологические варианты грыж имеют различную структуру, то есть у них разные составляющие компоненты. Рассасыванию за счет процесса резорбции из всех перечисленных компонентов грыж (участки фиброзного кольца, задней продольной связки и пульпозного ядра) может подвергаться только пульпозное ядро. Рассасывание фиброзного кольца и задней продольной связки невозможно. Отсюда вытекает первое правило: чем больше от объема грыжи занимает пульпозное ядро, тем больше шансов на ее рассасывание. Пульпозного ядра в грыже тем больше, чем больше сама грыжа. Поэтому в зависимости от ее размера объем пульпозного ядра сильно разнится. Так, протрузии практически не содержат пульпозного ядра, сублигаментарные экструзии могут содержать различные объемы пульпозного ядра от минимальных до значительных, транслигаментарные экструзии содержать обычно достаточно большие объемы пульпозного ядра, как и транслигаментарные секвестрации, у последних, кроме того, отделившийся фрагмент представлен исключительно пульпозным ядром. Таким образом, можно сделать вывод, что в наибольшей степени резорбции подвержены транслигаментарные грыжи и большие сублигаментарные экструзии.
Однако просто наличия достаточно больших объемов пульпозного ядра еще недостаточно для того чтобы грыжа рассосалась. Необходимо чтобы данное пульпозное ядро имело возможность проконтактировать с сосудистой системой. Известно, что сосуды являются основным поставщиком иммунным клеток, способных распознавать чужеродные частицы. Пульпозное ядро не знакомо иммунной системе, поскольку изначально изолировано от нее в виду того, что не имеет прямого кровоснабжения. Поэтому когда оно выходит за пределы своих анатомических границ и вступает в контакт с сосудистой системой, иммунные клетки начинают распознавать его как нечто чужеродное и пытаются уничтожить. Процесс уничтожения сводится к поглощению («откусыванию») участков пульпозного ядра иммунными клетками, главным образом макрофагами, с последующим их выведением за пределы позвоночного канала через сосуды. Отсюда вытекает второе правило: наилучшим образом резорбции подвергаются грыжи при которых имеется прямой контакт пульпозного ядра с сосудами. Сосудов, как известно, практически нет в подсвязочном пространстве, но они представлены в огромном количестве за пределами задней продольной связки. Отсюда следует, что наибольшие шансы на рассасывание имеют транслигаментарные грыжи ─ экструзии и секвестрации и наилучшим образом рассасывается именно транслигаментарный фрагмент пульпозного ядра, поэтому нет ничего удивительного в рассасывании секвестров. Сложнее дело обстоит с большими сублигаментарными экструзиями. С одной стороны, они содержат большие объемы пульпозного ядра и теоретически могут подвергнуться резорбции, но, с другой стороны, под связкой практически нет сосудов, прямому контакту пульпозного ядра с обширной сосудистой сетью мешает задняя продольная связка, а следовательно контакт иммунной системы с незнакомым ей пульпозным ядром, и как следствие, его резорбция затруднены. Однако клиническая практика показывает, что индуцированная резорбция больших сублигаментарных экструзий тоже часто оказывается возможной, что может быть связано с передислокацией (отодвиганием) задней продольной связки выступающим пульпозным ядром и повышением доступности посвязочного фрагмента пульпозного ядра для иммунных клеток.
При протрузиях контакт пульпозного ядра с сосудами, а следовательно с клетками иммунной системы, отсутствует или минимален, что делает их резорбцию практически невозможной.
Следует отметить еще один из важнейших аспектов, от которых зависит способность грыжи к рассасыванию – это ее плотность. Говоря о плотности грыжи, мы подразумеваем плотность той ее части, которая представлена пульпозным ядром, поскольку фиброзное кольцо и задняя продольная связка изначально плотные и не могут быт подвергнуты рассасыванию, а вот пульпозное ядро, входящее в состав грыжи, может быть изначально как очень мягким, так и чрезвычайно плотным. Чем мягче грыжа, тем больше шансов, что она рассосется, поскольку для резорбции необходим не только контакт пульпозного ядра с клетками иммунной системы, но также его способность не сопротивляться врастанию сосудов и поглощению макрофагами. Сосуды способны, образуясь на периферии грыжи, врастать в нее, в последующем выполняя роль, так называемых, проходов по которым иммунные клетками заходят внутрь грыжи и обеспечивают дальнейшее поглощение фрагментов пульпозного ядра с их последующим выведением по тем же проходам в сосудистое русло. При этом сам факт врастания сосудов в грыжу, делает ее уже гораздо мягче, превращая постепенно в грануляционную ткань, не представляющую опасность для нервных структур. Понимая данный механизм размягчения и последующей резорбции грыжи диска, становится очевидным, что чем плотнее входящий в состав грыжи фрагмент пульпозного ядра, тем сложнее сосудам в него врастать и тем меньше шансов на уменьшение грыжи. Остается лишь добавить, что чем дольше существует грыжа, тем она обычно плотнее.
Резюмируя вышесказанное можно сделать следующие выводы:
- Уменьшение грыжи диска возможно за счет резорбции (рассасывания).
- В наибольшей степени резорбции подвержены транслигаментарные грыжи ─ экструзии и секвестрации, при этом транслигаментарный компонент рассасывается легче и быстрее.
- Протрузии не подвержены резорбции, поэтому уменьшение их размеров почти никогда не происходит.
- Сублигаментарные экструзии ─ самый сложный вид грыж в плане прогнозирования возможности их резорбции. При этом вероятность рассасывания больших и мягких сублигаментарных экструзий выше, чем маленьких и плотных.
