Для понимания роли, которую выполняет мануальная терапия при грыже диска необходимо понимать роль функциональных биомеханических нарушений при формировании самой грыжи и ее клинических проявлений, поскольку мануальная терапия ─ это область медицины, состоящая из системы ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на профилактику и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата за счет коррекции функциональных биомеханических нарушений. Данный вид нарушений представляет собой различного рода асимметрии костных структур, обусловленные чаще всего изменением состояния мышц.
Применительно к грыже межпозвонкового диска речь идет об асимметричном положении позвонков как в зоне грыжи диска и близлежащих позвоночно-двигательных сегментах, так и в отдаленных структурах позвоночного столба. В норме внутридисковое давление, оказываемое пульпозным ядром (сердцевиной диска) на фиброзное кольцо (наружную оболочку диска) распределяется равномерно по всей окружности диска.
Если же позвонок в позвоночно-двигательном сегменте, занимает асимметричное положение, давление в диске начинает распределяться неравномерно, что приводит к перегрузке тех зон фиброзного кольца диска, на которые направлена основная часть давления. Волокна постепенно растягиваются, со временем их локальное растяжение приводит к формированию микроразрывов и выпячивания диска.
С данного момента можно констатировать факт появления 1-ой стадии грыжи диска. При описании данных структурных нарушений на МРТ используют термин протрузия. Далее разрыв увеличивается и постепенно достигает наружных отделов диска с выходом части пульпозного ядра под заднюю продольную связку, располагающуюся позади диска. Эта стадия грыжи носит название сублигаментарная (подсвязочная) экструзия. Со временем пульпозное ядро прорывает связку и выходит за ее пределы и сублигаментарная экструзия переходит в транслигаментарную (чрезсвязочную) ─ 3-я стадия грыжи диска.
Если какая-то часть выпавшего фрагмента отделяется от основной части пульпозного ядра, то формируется 4-я стадия грыжи ─ транслигаментарная секвестрация. В некоторых случаях фрагмент может отделиться подсвязочно, в результате образуется сублигаментарная секвестрация. Таким образом, чем дольше существует асимметричное состояние позвонков и чем больше их выраженность, тем больше шансов на формирование и прогрессирование грыжи диска. Естественно, чем больше размер грыжи, тем больше вероятность, что она начнет беспокоить. При этом несмотря на то, что размер грыжи действительно влияет на то, появится ли симптоматика или нет, немалую роль играют исходные размеры позвоночного канала, наличие факторов, вызывающих его дополнительное сужение (гипертрофия желтой связки, спондилопериартроз, остеофиты, уменьшение высоты межпозвонкового диска), направление грыжи.
Таким образом, если исходный фон неблагоприятный ─ канал изначально анатомически достаточно узок, желтая связка гипертрофирована, капсулы межпозвонковых суставов утолщены, имеются задние остеофиты тел позвонков, высота межпозвонкового диска уменьшена, грыжа имеет задне-боковое или фораминальное направление, то необязательно, чтобы грыжа достигала больших размеров, чтобы начать беспокоить, она может быть небольшой, иногда даже на стадии протрузии, но вызывать существенную клиническую симптоматику. А она при грыже весьма различна. Существуют три ключевых группы симптомов – болевые, парестетичекие (онемение, покалывание, ползание мурашек, чувства жжения или похолодания) и двигательные (снижение силы в определенных мышечных группах). Самым частым проявление при грыже является боль. Это самый сложный по происхождению симптом, поскольку боль при грыже всегда многокомпонентная, то есть имеет не один, а несколько источников.
Так, в стадии протрузии боль чаще вызывается не самой протрузией, а причинами, которые привели к ее формированию, то есть связана с функциональными биомеханическими нарушениями, а именно функциональным блоками суставов и мышечными (мышечно-дистоническими, мышечно-дистрофическими и мышечно-фиброзными) нарушениями. Таким образом, при протрузиях боль чаще суставная и мышечная. Суставной компонент боли, как правило, функциональный, то есть связан с функциональными блоками ─ локальными обратимыми ограничениями подвижности межпозвонковых суставов, говоря проще неправильными положениями позвонков. Мышечный компонент обусловлен диффузным повышением тонуса мышц, а также появлением локальных уплотнений в напряженных (гипертоничных) или ослабленных (гипотоничных) мышцах. Локальные уплотнения изначально носят функциональный характер, то есть обусловлены гипертонусом (локальным повышением мышечного тонуса). Спазм приводит к сдавлению сосудов и, как следствие, нарушению метаболизма мышечных волокон. Без адекватного кровоснабжения и питания в мышечных волокнах образуется недостаточное количество энергии, необходимой для уменьшения внутриклеточного содержания кальция и размыкания актиновых и миозиновых филаментов ─ основных структур за счет которых мышца сокращается. В результате избытка в мышечных клетках кальция и дефицита энергии образуется мышечная контрактура, запускается процесс разрушения мышечного волокна. Это вторая стадия изменений в мышцах – дистрофия. При сохранении дефицита кровоснабжения мышечных волокон в дальнейшем усугубляются процессы деструкции мышечных волокон и развивается их атрофия. Одномоментно разрастаются коллагеновые волокна в окружающей мышечные волокна соединительной ткани и развивается фиброзная стадия мышечных нарушений. Участок мышцы становится чрезвычайно плотным, ригидным. Такие мышечные уплотнения сдавливают болевые рецепторы (ноцицепторы) мышц и фасций (оболочек мышц), а также нервных веточек, иннервирующих той или иной участок мышцы, приводя к болевому синдрому.
Каковы же возможности мануальной терапии в 1-ой стадии грыжи диска ─ протрузии. Поскольку основным проявлением заболевания в этой стадии является боль, которая носит, главным образом, мышечный и суставной характер, а мануальная терапия является базовым методом коррекции данных нарушений, то возможности мануальной терапии в данной стадии чрезвычайно велики и существенно превосходят другие методы лечения. Мануальная терапия, устраняя функциональные блоки и мышечные нарушения в различных отделах позвоночника и других структурах опорно-двигательного аппарата, способна:
- Разгружать перегруженный диск в зоне протрузии. Чтобы разгрузка смогла произойти и была максимально эффективной, необходимо работать со всей патобиомеханической цепочкой, захватывающей нередко разные регионы позвоночника, тазового, плечевого поясов и конечностей. Результатом мануальной биомеханической коррекции становится уменьшение, в ряде случаев устранение, асимметрии позвонков в зоне протрузии. Это приводит к более равномерному распределению внутридискового давления по всей окружности фиброзного кольца. В результате сила давления, направленная в трещину фиброзного кольца в месте протрузии, уменьшается, как следствие, риски углубления разрыва, увеличения протрузии и перехода ее в следующую стадию грыжи диска существенно уменьшаются. Кроме того уменьшение давления на зону разрыва фиброзного кольца может способствовать сближению стенок разрыва и запуску процесса зарастания трещины.
- Устранять функциональные блоки, то есть обратимые ограничения объема движений в суставах. Они могут являться отдельным источником боли, поскольку при развитии асимметрии сустава в патологический процесс всегда первично либо вторично (в зависимости от механизма развития функционального блока) вовлекаются мышечные и связочные структуры. Напряженные и уплотненные вокруг асимметрично стоящего сустава мышцы и связки вызывают соответствующие виды боли, кроме того некоторые виды функциональных блоков могут сопровождаться ущемлением внутренней оболочки капсулы сустава (менискоида). Мануальная терапия устраняя специальными приемами мышечные и связочные нарушения, а также применяя техники деблокирования и высвобождения менискоидов, устраняет суставной характер болей.
- Устранять мышечные и фасциальные нарушения. Помимо устранения околосуставных (периартикулярных) мышечных и связочных нарушений мануальная терапия также способна эффективно действовать на миофасциальные нарушения, расположенные вне зоны суставов, корригируя мышечные и фасциальные источники боли при болевых синдромах туловища и конечностей.
Во второй стадии грыжи диска ─ сублигаментарной экструзии, помимо мышечных и суставных причин боли, как при протрузии, добавляется еще дискогенный и связочный компоненты. Дело в том, что при сублигаментарной экструзии разрыв фиброзного кольца всегда полный, то есть доходит до наружных границ диска, а именно наружная треть фиброзного кольца диска обильно снабжена болевыми рецепторами, которые отсутствуют во внутренних двух третях. Поэтому достижение разрывом наружных отделов диска запускает ирритацию (раздражение) данных рецепторов, что может способствовать появлению боли в месте формирования грыжи, а также усугублению спазма и уплотнения паравертебральных (околопозвоночных) мышц и связок за счет распространения возбуждения с рецепторов фиброзного кольца на данные структуры. Усиление мышечно-связочных нарушений, в свою очередь, усиливает асимметрию позвонка в зоне грыжи, что усугубляет асимметричное распределение внутридискового давления с усилением давления на зону трещины фиброзного кольца. Таким образом, порочный круг замыкается, а условия для увеличения грыжи становятся все более и более благоприятными.
Мануальная терапия во второй стадии грыжи диска ─ сублигаментарной экструзии, также как и при первой стадии обеспечивает:
- Разгрузку перегруженного диска в зоне грыжи.
- Устранение функциональных блоков.
- Устранение мышечных и фасциальных нарушений.
- Уменьшает степень давления на болевые рецепторы наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки, что устраняет дискогенный и связочный компонент боли, а также способствует уменьшению степени выраженности мышечного и суставного компонентов болевого синдрома.
В 3-ей (транслигаментарная экструзия) и 4-ой (транслигаментарная секвестрация) стадиях грыжи диска присутствуют все описанные выше компоненты (суставной, миофасциальный, дискогенный, связочный) боли, однако они, как правило выражены в большей степени, поскольку выход пульпозного ядра за пределы задней продольной связки обычно сопровождается выраженным локальным аутоиммунным асептическим воспалением, смысл которого заключается в значительном скоплении отечной жидкости и провоспалительных цитокинов в ней. Провоспалительные цитокины ─ это вещества способные не только поддерживать значительную степень отека, но и вызывающие химическую стимуляцию болевых рецепторов и нервных корешков. Таким образом, при данных видах грыж, помимо механического давления на болевые рецепторы наружных отделов диска и задней продольной связки, добавляется дополнительное давление отечной жидкостью и химическое раздражение провоспалительными цитокинами. Поэтому при транслигаментарных экструзиях и секвестрациях клинические проявления, как правило, протекают достаточно остро, за счет присутствия всех возможных источников боли и максимальной степени раздражающего воздействия на ноцицептивные (болевые) структуры.
Возможности мануальной терапии при данных видах грыж сохраняются, хотя выражены в меньшей степени. На начальном этапе обострения, применение мануальной терапии, может быть затруднительно в виду выраженного болевого синдрома и существенной роли нейроиммунного воспаления в его происхождении. Эффективно купировать воспалительную реакцию можно за счет применения физиотерапевтических методик, которые нередко в данном случае приходится сочетать с медикаментозной терапией. Однако физиотерапия позволяет уменьшить длительность и объем лекарственной терапии, что имеет существенное значение в виду наличия у нее большого количества побочных эффектов. Мануальная терапия при изначально значительно выраженной остроте процесса может присоединяться позже по мере уменьшения болевых и отечно-воспалительных проявлений. При этом она обычно сопровождается работой на смежных и отдаленных регионах опорно-двигательного аппарата и позволяет обеспечивать:
- Разгрузку перегруженного диска в зоне грыжи.
- Устранение функциональных блоков патогенетически связанных с зоной грыжи позвоночно-двигательных сегментов
- Устранение мышечных и фасциальных нарушений.
- Уменьшение степени раздражения болевых рецепторов фиброзного кольца и задней продольной связки подсвязочным компонентом грыжи.
Помимо способности мануальной терапии влиять на суставную, связочную, дискогенную и мышечную боль, она обладает мощным потенциалом в плане коррекции корешковой боли. Она может проявиться в любой стадии грыжи диска, однако реже бывает при протрузиях, а чаще при экструзиях и секвестрациях.
Корешковая боль, возникающая при сублигаментарных грыжах, встречающихся значительно чаще транслигаментарных, связана почти всегда с биомеханической компрессией. То есть самого факта наличия грыжи недостаточно для сдавления корешка, а оно развивается в результате формирования на уровне грыжи или в близлежащих сегментах функционального блокирования. То есть позвонок в результате различных причин (подъем тяжести, неловкое, рывковое движение, неудобная поза, переохлаждение, психоэмоциональный стресс и т.д., занимает асимметричное положение, что может приводить к перемещению грыжи диска к корешку и к более выраженному сужению позвоночного канала, чем оно было в результате грыжи до развития данного функционального нарушения. В результате может происходить сдавление корешка грыжей диска. Помимо компрессии самого корешка грыжа вызывает более интенсивное придавливание венозных сплетений, находящихся в позвоночном канале. Это приводит к нарушению адекватного венозного оттока, в результате вены вблизи грыжи диска надуваются, проницаемость их стенки повышается, развивается отек, клетки иммунной системы могут мигрировать через сосудистую стенку, выделяя провоспалительные цитокины, дополнительно раздражающие болевые рецепторы и корешок.
Мануальная терапия при сублигаментарных грыжах, за счет коррекции функциональных блоков, способна существенно уменьшать степень асимметрии позвонков и выраженность мышечно-тонических реакций на уровне грыжевого и соседних позвоночно-двигательных сегментов, тем самым устраняя дополнительное функциональное сужение позвоночного канала и осуществляя перемещение грыжевого выпячивания от корешка, приводя в результате к устранению непосредственной причины сдавления корешка, и как следствие к биомеханической радикулодекомпрессии, то есть высвобождению корешка из сдавления.
Корешковая боль при транслигаментарных грыжах связана чаще всего не с биомеханической, а с органической компрессией и выраженной реакцией нейроиммунного асептического воспаления. Транслигаментарные грыжи обычно появляются достаточно остро на фоне предшествующих сублигаментарных. То есть сначала формируется подсвязочная грыжа, которая может достаточно длительно существовать, иногда не давая симптомов, затем по какой-либо причине, вызвавшей резкое повышение внутридискового давления (резкий подъем тяжести, некоординированное движение, рывок тела), происходит разрыв задней продольной связки с выходом части грыжи за связку с быстрым механическим сдавлением корешка. При этом вышедшая через заднюю продольную связку часть пульпозного ядра является чужеродным материалом для иммунной системы, с которым она не знакома. В результате развивается аутоиммунный ответ, с развитием мощной воспалительной реакции, отеком и скоплением провоспалительных цитокинов. Данные вещества вызывают химический компонент боли.
Возможности использования мануальной терапии для устранения сдавления корешка при транслигаментарных грыжах ограничены из-за наличия, как правило выраженного болевого синдрома, в значительной степени, поддерживаемого нейроиммунным воспалением, что создает повышенную чувствительность корешка и затрудняет проведение механических воздействий.
Однако это не означает, что сдавление корешка и, как следствие, корешковая боль при транслигаментарных грыжах не могут быть устранены консервативным путем. В большинстве случаев это возможно за счет физиотерапевтических воздействий, иногда в сочетании с медикаментозной терапией, за счет купирования отека, венозного застоя и воспалительной реакции в месте сдавления корешка, что устраняет химический и отчасти механический компонент боли. Также физиотерапия способна стимулировать внутренние природные механизмы уменьшения грыжи за счет активации процессов резорбции (рассасывания).
Упомянутые выше две дополнительные группы симптомов, которые могут иметь место при грыже диска, а именно чувствительные и двигательные нарушения, развиваются за счет сдавления корешка и их устранение напрямую связано с высвобождением его из сдавления. Поэтому коррекция биомеханики за счет приемов мануальной терапии, приводящая у большинства больных к радикулодекомпрессии, необходима для запуска восстановительных процессов в корешке и устранения чувствительных и двигательных нарушений.
